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心血管内一科成功为一例扩张型心肌病心衰患者完成了一例三腔起搏除颤器(CRT-D)植入术

2014-08-22 16:26:17 浏览:1575

    医院心血管内一科积极应用新技术、新项目治疗患者,不断提高医疗技术水平,对急性心肌梗死、急性心衰患者等患者进行急诊绿色通道治疗,明显提高危重患者抢救成功率。
    近日,医院心血管内一科成功为一例扩张型心肌病心衰患者完成了一例三腔起搏除颤器(CRT-D)植入术;首次成功地为一例急性胰腺炎合并快速心房扑动患者在药物治疗无效情况下进行电击复律治疗。2例患者治疗后病情稳定治愈出院。CRT-D是心脏再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器,它结合了心脏再同步化治疗起搏器(CRT)和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的双重功能,最大的特点就是可以在治疗心功能衰竭、让扩大的心脏可逆性回缩的同时,帮助患者防止因为恶性心律失常导致的猝死。适应的群体主要包括缺血性或非缺血性心肌病引起的重度心衰患者等。
    接受CRT-D植入术的患者是一名45岁的男子,因活动后气短10年,曾多次就诊我院,诊断为扩张型心肌病、心力衰竭。院外间断服药口服利尿剂、地高辛等药物治疗,病情尚稳定。近2月来,活动耐力进行性下降,食欲不振,伴恶心、呕吐,院外口服常规抗心衰药物症状控制差,反复住院治疗。超声心动图提示患者心脏左心室扩大(LV7.5cm)、EF23%,心电图完全性左束支阻滞,心功能极度低下,具有高危猝死风险。接受CRT-D治疗后,患者恢复情况良好,活动耐力明显提高,饮食改善,术后1月体重增加5公斤。
    接受CRT-D植入术的患者,大多都是心脏病晚期的病人,不少病人除了心脏移植之外,已经没有其它更好的治疗方法,这些患者5年内的生存率和肿瘤患者相当。从国内其他城市已完成的病例来看,部分患者的术后效果比心脏移植还好,且费用相较心脏移植来讲降低了许多,手术成功为适应症患者的治疗带来了福音。
    心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)除改善心功能、提高生活质量和降低心衰住院率等外,还可降低心脏性猝死(SCD)的发生率,因而得到诸多指南的肯定。Meta分析的结果表明,CRT-D在CRT的基础上更进一步的降低了8.42%的全因死亡率;ICD升级为CRT-D后,心律失常的发生率和放电治疗率均显著下降,CRT-D较ICD更进一步降低了心衰死亡率(RR 0.76, 95%CI:0.64-0.9),尤其是NYHA Ⅲ/Ⅳ的患者,疗效确切。同时,陆续有研究报道了再同步治疗相关的心律失常,且以室性心律失常为主,部分甚至需关闭起搏系统方可终止,有学者认为此类心律失常的发生率可高达10%,因而使得临床医师更倾向于选择CRT-D。但因为价效比、更多的手术相关并发症、异常放电等问题,CRT-D在我国的推广应用中存在一定的争议。如何根据我国的国情,合理地应用CRT-D是目前的热点和难点。
目前,ACC/AHA 、ESC和我国的指南均已将CRT-D作为符合适应症患者的IA类推荐。虽然国外CRT-D已常规植入,可达再同步治疗的90%以上。但在我国实际临床应用过程中,尚不能做到全面铺开,CRT-D的临床应用受到诸多因素的限制。为使CRT-D在我国心衰的防治中发挥最大的作用,需实施分层治疗的策略。对于符合适应症的SCD二级预防患者,优先推荐CRT-D,同时优化ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂和胺碘酮等药物的应用,从而降低SCD的发生率。
对于SCD一级预防患者,有选择的植入CRT-D。①CRT-D价效比相对较低的重要原因是,其额外获益的年均花费要显著高于CRT-P。但对于轻度心衰等预期寿命较长的患者,CRT-D无疑是更好的选择。②在性别问题上,女性心衰最常见的病因为非缺血性,更容易出现左束支传导阻滞,肾功能不全相对少见,因而对CRT的反应性显著优于男性,无论是心衰、心源性死亡或全因死亡,再同步治疗后女性患者的预后要显著优于男性。因而,更倾向于在男性患者植入CRT-D。③MADIT-CRT研究通过3年的随访发现,ICD组患者心衰或死亡的风险随年龄逐渐增加,<60岁、60~74岁和≥75岁的患者分别为19%、33%和36%,差异有统计学意义。而CRT-D组中60~74岁和≥75岁患者的心衰或死亡风险显著下降,这可能与其SCD发生率更高有关。因而对于老年患者,CRT-D的获益可能更多。④正如ICD的随访结果一样,部分CRT-D植入者可能终身不会放电。因此,识别可能会放电的高危人群,有助于提高CRT-D的价效比。目前尚无CRT-D术后放电的有效预测指标,现有的研究提示其可能与再同步治疗的有效性(无论超声或是NYHA标准)相关。MADIT-CRT研究2年的随访显示,CRT-D高反应组(12%)较低反应(28%)、ICD组(21%)的室性快速心律失常发生率低。与ICD组相比,CRT-D高反应组降低了55%的室性快速心律失常风险,而低反应组无显著差异,再同步治疗有效患者的SCD风险显著降低。虽然尚无确切的预测指标,但病程短、非缺血性心肌病、完全性左束支传导阻滞(宽QRS)以及未合并糖尿病、肾功能或肺动脉高压的患者,再同步治疗的效果相对较佳。对于再同步治疗可能无反应的患者,虽然植入CRT-D可能无法降低心衰住院和相关死亡的风险,但同ICD一样,可降低心脏性猝死的风险。
当然,实施上述分层治疗的方法,实属无奈之举。但在现阶段的国情下,对SCD二级预防、预期寿命较长、男性、老年和可能对CRT无反应等患者植入CRT-D,不失为有效的治疗策略。


 

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